新規入会者フォーム

新規ご入会希望の方へ

日本床矯正研究会の
入会資格といたしまして
「ベーシックセミナー」の受講が
必須となります。

※「ベーシックセミナー」の開催が決定いたしましたら、
「学術セミナー等のお知らせページ」より
ご案内いたします。

ご入会申込フォーム

    医療機関名 必須
    ※ 正式名称で記入ください
    医療機関名（かな） 必須
    ※ ふりがなで記入ください
    氏名 必須
    氏名（かな） 必須
    ※ ふりがなで記入ください
    役職
    ※ 院長、勤務医、技工士を選択してください
    郵便番号
    ※ 医院所在地の郵便番号（ハイフンあり）を入力ください
    ご住所
    ※ 医院所在地の住所を都道府県から入力ください
    電話番号 必須
    ※ 医院の電話番号（ハイフンあり）を入力ください
    FAX番号
    ※ 医院のFAX番号（ハイフンあり）を入力ください
    休診日
    ※ 医院の休診日にチェックしてください
    メールアドレス 必須
    ベーシックコース受講
    ※ ベーシックコースの受講年を入力ください
    下記の必要事項をご記入ください。 ※原則的に勤務医の先生の掲載はできません。
    咬合力測定器（オクルーザー、デンタルプレスケール等）を所有している
    「抜かない歯医者さんの矯正の話」の巻末リスト掲載について
    一般社団法人日本床矯正研究会のHPの会員リスト掲載について
    一般社団法人日本床矯正研究会のHPへ貴医院のURLの記載について
    勤務先の先生で、資料発送をご自宅宛に希望される方のみご記入ください。
    郵便番号
    ※ 郵送先の郵便番号（ハイフンあり）を入力ください
    ご住所
    ※ 郵送先のご住所を入力ください
    電話番号
    ※ 電話番号（ハイフンあり）を入力ください
    FAX番号
    ※ FAX番号（ハイフンあり）を入力ください
    メッセージ本文 必須

    一般社団法人 日本床矯正研究会
    事務局

    事務所
    〒165-0025 東京都中野区沼袋4-27-15-2F
    連絡先
    TEL・FAX：03-6454-0433 （平日9:00～17:00）
    E-mail
    info@jsro.jp

    会員募集

    研究会に入会して共に矯正治療を発展させましょう
    日本床矯正研究会の
    入会資格といたしまして
    「ベーシックセミナー」の受講が
    必須となります。
    お問い合わせ